inschrijving bivak 2025 te Hamont Achel

Afdeling van uw zoon: *

01_speelclub

02_kadees

03_rakkers

04_toppers

05_kerels

06_aspiranten

Voornaam: *

Familienaam *

Straat + huisnr *

postcode + gemeente *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Naam ouder of voogd *

Uw gsm-nummer *

Gsm nummer van ouder of voogd die dit formulier invult.

Uw e-mailadres *

E-mail van de ouder of voogd die dit formulier invult.

Naam (plus) ouder of voogd 2 *

Gsm-nummer van de (plus) ouder

E-mailadres van de (plus)ouder

Wie contacteren we als de ouders niet bereikbaar zijn? *

Nood gsm-nummer *

Gsm nummer de persoon -wie te contacteren indien ouders niet bereikbaar-

Naam huisarts *

Telefoonnummer huisarts *

Gsm nummer de persoon -wie te contacteren indien ouders niet bereikbaar-

Behoort uw kind tot de risicogroep? *

ja

nee

Vroegere ziekten of heelkundinge ingrepen *

ja

nee

Indien ja: dewelke?

Werd uw kind gevaccineerd tegen tetanus *

ja

nee

Indien ja: Welk jaar?

Heeft uw kind allergieën voor bepaalde voedingsmiddelen? *

ja

nee

Heeft uw kind allergieën voor bepaalde stoffen? *

ja

nee

Heeft uw kind allergieën voor bepaalde geneesmiddelen? *

ja

nee

Heeft uw kind allergieën voor andere dingen? *

ja

nee

Indien u op 1 van de 4 voorgaande vragen ja antwoordde, gelieve dan hier de allergieën op te sommen:

Lijdt uw kind aan: *

Gelieve 1 of meerdere zaken te selecteren die van toepassing zijn.

Moet uw kind medicatie nemen tijdens het kamp? *

ja

nee

Indien ja: dewelke, hoeveel en hoe dikwijls?

Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet? *

ja

nee

Indien ja: Gelieve op te sommen welke producten ze niet mogen.

Kan uw kind zwemmen? *

ja

nee

Is uw kind vlug moe? *

ja

nee

Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn leeftijd? *

ja

nee

Heeft uw kind gedragskenmerken waarvan de leiding best op de hoogte wordt gesteld zodat ze hierop kunnen anticiperen?

Heeft uw kind een gestelde diagnose of andere kenmerken met betrekking tot het gedrag?

Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan ons kind een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen. *

ja

nee

Leiding mag – behalve EHBO – niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. Hierboven kunt u hen die toestemming geven zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten. Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan ons kind een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen. * Gebaseerd op aanbeveling Kind & Gezin 09.12.2009 – Aanpak van koorts/Toedienen van geneesmiddelen in de kinderopvang

Wanneer er iets verandert aan de gezondheidstoestand van uw kind is het belangrijk om dat door te geven aan de leiding zodat zij altijd op de gepaste manier kunnen reageren *

akkoord

niet akkoord

Verklaart € 130 te betalen per overschrijving op BE98 0631 6113 2593 *

ja

nee

Opmerkingen of andere inlichtingen

Vragen

Indien u nog met vragen zit, aarzel niet om direct contact op te nemen met de groepsleiding. Dat werkt het snelst. Uiteraard kan u hier ook uw vraag nog stellen.

Ondergetekende verklaart dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn: *

Voornaam + naam

datum van invulling

Dag

Maand

Jaar

Mogen we u persoonlijk contacteren om mee te helpen op onze bezoekdag? *

ja, dat mag.

nee, dankje.

inschrijving bivak 2025 te Hamont Achel

Lokaalgegevens